Inschrijven

Inschrijven bij een van de huisartsenpraktijken kan indien uw adres binnen de postcodes 1211 t/m 1217 valt. 

De praktijk is momenteel gesloten voor mensen die reeds een huisarts in Hilversum hebben.

Om u in te schrijven kunt u dit formulier invullen. Geeft u bij algemeen aan bij welke praktijk u zich wil inschrijven, namelijk: praktijk Brooks of praktijk Sluis. 

Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen en op te sturen i.v.m. de identificatieplicht.

Inschrijfformulier

Uw voorkeuren

Uw persoonsgegevens

Uw adres

Uw contactgegevens

Uw identiteitsgegevens

Uw verzekering

Uw vorige huisarts

Bent u eerder patiënt geweest bij deze huisartsenpraktijk? Zo ja, bij welke huisarts was u toen ingeschreven?

Uw partner

Mocht u gaan samenwonen met iemand die al bij ons ingeschreven staat graag naam en geboortedatum noteren.

Algemeen

Gaat u akkoord met aanmelding bij het Landelijk Schakelpunt (LSP), voor inzage van uw dossier op onze huisartsenpost (zie voor informatie www.volgjezorg.nl)?
   

Gaat u akkoord met aanmelding bij ons patiënten portaal, voor het beheren van uw gegevens, maken van afspraken, herhalen van medicatie of contact met de huisarts?